|基于“骨错缝、筋出槽”病机认识的椎间盘病症诊治新观点|名博客栈

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  • 名称: 基于“骨错缝、筋出槽”病机认识的椎间盘病症诊治新观点
  • 发布时间 : 2014-06-29 15:58:38

  [摘要]“椎间盘病因说”用于指导手法治疗椎间盘病症有一定的局限性。通过阐述有关的病机理论,结合临床和实验研究成果,认为“骨错缝、筋出槽”是椎间盘病症发病的关键病机,并提出相应的诊治原则和方法。

  我国政府向WHO提交的《2005年中国国家环境与健康概况》中的统计数据显示,包括颈椎和腰椎在内的椎间盘病症发病率,居我国各种慢性难治性疾病的第八位[[i]]。在“椎间盘病因说”的指导下,各种手术和非手术方法虽取得一定疗效,但仍有许多理论和技术问题并未得到合理解决,包括如何进一步提高和巩固椎间盘病症的疗效、如何降低复发率和致残率等。中医学关于“骨错缝、筋出槽”的病机认识及其相关治疗技术,可为我们攻克这一重大医学难题提供新的思路和方法。

  1“椎间盘病因说”的局限性

  以往认为,椎间盘变性、膨出或突出及其继发性病理改变,是引起椎间盘病症临床发病的直接原因。在这一学说指导下,涌现出众多针对椎间盘的手术治疗方法。但是,新近发表的一项在美国进行的大型多中心随机对照研究——“脊柱患者转归研究临床试验(SPORT)”结果显示,两年内手术治疗组与常规非手术治疗组患者所有的主要和次要转归评价指标均有大幅度改善,患者各时期症状改善的组间差异无统计学意义[[ii]]。以上结果提示手术治疗椎间盘病症的远期疗效并不优于常规非手术治疗,同时,也使这一长期指导临床的“椎间盘病因说”受到一定程度的质疑。

  在各种非手术疗法中,中医手法是最为常用的治疗法之一。受“椎间盘病因说”影响,早期认为手法治疗可促使突出的椎间盘还纳,由于缺乏足够的证据支持,后来又修正为手法治疗可以改变神经根与突出椎间盘的位置关系,通过松解神经根与局部组织的粘连而起效,即所谓的“位移学说”。但是,对于手法治疗有效的病例进行CT或MRI复查时,却很难发现突出的椎间盘有明显位置改变[[iii]~[iv]]。所以,实际的情形很可能是神经根相对于椎间盘发生了位移,而椎间盘本身并未发生明显的位置变化。

  因此,目前基于“椎间盘病因说”的有关手法作用机制的理论解释,已不能满足临床需要,并在一定程度上成为进一步提高临床疗效的理论障碍。

  2“骨错缝、筋出槽”的病机理论认识

  2.1“骨缝”和“筋”的基本概念骨缝,是指骨关节的正常间隙。中医骨伤科在临床诊疗过程中,历来十分重视对患者骨缝的检查。如唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》说:“凡左右损处,只须相度骨缝,仔细捻捺、忖度,便见大概”。

  根据《素问·五藏生成》篇“诸筋者皆属于节”的论述,可以认为,筋是指紧密连接于骨关节的一部分组织,如现代解剖学之关节囊、滑囊、滑膜、肌腱、韧带、肌筋膜、软骨和椎间盘等组织,可归之为“筋”的范畴。

  正常情况下,筋、骨紧密相连,各归其位,通过筋的“束骨”作用,维系着骨关节及其与周围组织的正常结构关系,并完成生理范围内的各种功能活动。

  2.2“骨错缝、筋出槽”病机理论的渊源所谓“骨错缝”或“骨缝开错”,是指骨关节正常的间隙或相对位置关系发生了细微的异常改变,并引起关节活动范围受限。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所述之“骨节间微有错落不合缝者”。“筋出槽”则是指筋的形态结构、空间位置或功能状态发生了异常改变,可表现为筋强、筋歪、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋纵、筋卷、筋挛、筋转、筋离、筋长、筋骤、筋缩等多种形式。临床上,筋出槽者,未必骨错缝;而骨错缝时,必有筋出槽。

  “骨错缝、筋出槽”可发生于任何关节部位,而脊柱则是好发的部位之一。《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载:“背骨,自后身大椎骨以下,腰以上之通称也。先受风寒,后被跌打损伤者,瘀聚凝结,若脊筋陇起,骨缝必错,则成伛偻之……或因跌仆闪失,以至骨缝开错,气血瘀滞,为肿为痛。”并指出脊柱部位“骨错缝、筋出槽”,临床还可表现为“面仰头不能重,或筋长骨错,或筋骤,或筋强骨随头低”。清代钱秀昌的《伤科补要》在论述背脊骨伤中指出“若骨缝叠出,俯仰不能,疼痛难忍,腰筋僵硬”。

  从文献中记载的脊柱部位“骨错缝、筋出槽”的临床表现可以看出,它与现代椎间盘病症有许多相似之处。

  3椎间盘病症“骨错缝、筋出槽”说的临床基础

  大量临床研究结果表明,包括颈椎和腰椎在内的椎间盘病症皆普遍存在相应的脊椎关节位置关系异常或/和活动受限,即“骨错缝、筋出槽”。手法治疗可恢复脊椎关节正常的位置关系和活动范围。

  有研究者[[v]、[vi]]通过测量颈椎功能位X线片椎体的水平位移和角度位移,发现符合神经根型颈椎病标准的患者与健康受试者相比,C4-5和C5-6椎体分别水平位移1.57mm和1.67mm,椎体分别角度位移2.16°和4.68°,差异具有统计学意义。椎动脉型颈椎病患者有意义的椎体位移则发生在C3-4和C4-5,水平位移分别为0.93mm和1.18mm,角度位移分别为2.65°和1.04°,经旋转手法治疗后均恢复到正常水平。本课题组的一项研究结果显示,椎动脉型颈椎病患者与健康受试者相比,颈椎功能位X线片上有意义的椎体位移同样发生在C3-4和C4-5,水平位移分别为1.93mm和2.02mm,经拔伸整复手法治疗后也恢复到正常水平[[vii]]。

  对1596例腰椎间盘突出症患者X线片的测量结果显示,有1519例(占95.2%)存在腰椎间隙狭窄,具体表现为前窄后宽或前后等比例变窄[[viii]]。提示腰椎间盘突出患者存在椎体前倾或后仰移位,由此可导致腰椎关节突关节的位置异常和活动受限,经手法调整治疗后恢复到正常水平。

  在基于大量临床观察的基础上,当代骨伤科专家冯天有[[ix]]明确提出:“椎间盘突出症的病理变化应该包括:纤维环的破裂、髓核突出和患椎关节突关节的错缝及椎间韧带的损伤。”在治疗方面,认为“目前临床上对腰椎间盘髓核突出,可导致患椎关节突关节错缝,未予重视,在治疗时,亦未能主动纠正患椎关节突关节错缝,往往病人虽已临床治愈,但患椎关节突关节仍有错缝,遗有轻重不等的腰部症状、体征,使本病由明显的临床表现转入间歇期,一旦遇适宜刺激仍可复发”。因此,“为了预防椎间盘突出症的复发,必须强调手法复位时要纠正患椎关节突关节的错缝”。

  4椎间盘病症“骨错缝、筋出槽”说的实验依据

  “髓核突出后破坏了脊柱的内在平衡,进而使内、外平衡失调,即可导致两椎体相对位置的改变。因为椎体和棘突、关节突是一个整体,所以棘突和关节突的相对位置也必然起变化,表现在棘突的偏外,关节突关节的错缝”[9]。

  颈椎解剖学研究结果表明,椎间盘突出症引起的椎间隙狭窄与椎间孔大小存在密切关系。椎间隙狭窄1mm,椎间孔的面积就会减少20%~30%;椎间隙狭窄2mm,椎间孔的面积就减少30%~40%;椎间隙狭窄3mm,椎间孔的面积则减少35%~45%。在椎间隙不同程度的狭窄后,椎间孔现存的横切面差异具有统计学意义[[x]]。这种由于椎间隙狭窄后所导致的神经根在椎间孔内受到压迫的情形不能被忽视,它可能是引起神经根型颈椎病发病的直接原因。

  在人体颈椎寰枢关节标本上进行的模拟触诊力所致的寰枢椎位移的实验结果显示,由于解剖结构的不对称(错缝),受试标本中均表现出各自的运动特征和不同程度的不对称性(例如小关节的倾斜度为17°~35°),所以,不对称性的关节解剖结构可引起不对称的关节动力学特征[[xi]]。它对于甄别生理性还是病理性骨错缝具有参考意义。

  用立体定标方法测量发现,进行腰椎斜扳法时,一侧L4小关节面之间可产生4mm以上的分离[[xii]]。此时关节的间隙或容积增加,伴随着滑膜关节内压力的下降,关节内滑膜液的气体被释放出来形成气泡,同时,关节腔内的关节液流到关节内压力较低的部位引起气泡的崩解,所产生的能量可触发“咔哒”样声响,提示关节面之间发生了一定位移[[xiii]]。因此,这种声响也常常被用来作为错缝关节得到矫正的标志之一。

  5“骨错缝、筋出槽”的诊治原则和方法

  对于“骨错缝、筋出槽”的治疗,《医宗金鉴》指出:“手法者,正骨之首务……当先揉筋,令其和软,再按其骨,徐徐合缝,背膂始直。”《伤科补要》云:“轻者仅伤筋肉易治,重则骨缝参差难治,先以手轻轻搓摩,令其骨合筋舒。”清代胡廷光《伤科汇纂》则说:“脊背腰梁节节生,原无脱髎亦无倾,腰因挫闪身难动,背或伛偻骨不平。大抵脊筋离出位,至于骨缝裂开弓朋,将筋按捺归原处,筋若宽舒病体轻。”

  可以看出,手法是治疗“骨错缝、筋出槽”的首选方法。对于单纯的筋出槽病症,治疗较易,以松解类手法令其和顺、归槽即可;而对于既有筋出槽,又有骨错缝者,当先揉筋,轻轻搓摩,令其和软,将筋按捺归原处,再施以矫正关节类手法,使手法作用力深达骨关节部位,令骨缝对合,最终恢复“骨合筋舒”的正常状态。

  6结语

  椎间盘病症乃现代医学术语,顾名思义,其病因、病位在椎间盘,很自然地其所有的治疗也是围绕着椎间盘而展开的。在认识疾病的发生、发展和转归方面,我们可以借鉴现代研究的新成果,但是,若以此来全面指导中医药疗法的实施,则难免张冠李戴,甚至出现南辕北辙的错误。当今临床上,见炎症便清热解毒、遇血压高则镇肝熄风者,与此同类矣。

  前贤曾经教诲“师古而不泥古”,当下却要强调“效今切勿拜今”。对于任何疾病的认识,始终是一个不断发展和深化的过程,中医学关于“骨错缝、筋出槽”的理论认识,以及在这一理论指导下发展起来的手法治疗技术在临床取得明显疗效的事实,为我们从全新角度去研究椎间盘病症发病的关键病机及手法作用的机制提供了可行的思路。

  同时,由于手法流派众多,操作术式不一,又缺乏统一的评估指标体系,所以,时常也有手法治疗失误的临床报告,这就更加需要加强、加快这方面的研究工作,以期在理论和技术两方面均实现突破。